2024年10月12日8时左右，在内蒙古自治区赤峰市松山区穆家营子镇广西建工集团第三建筑工程有限责任公司北洼子医养结合养老社区建设项目医养结合社区第一标段，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约166万元。

接到事故报告后，区应急管理局、纪委监委、公安分局、总工会、消防救援大队和住建局等有关部门负责同志立即赶赴现场，开展指导救援、现场勘查和善后处理工作。

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，赤峰市松山区人民政府成立了由区应急管理局、纪委监委、公安分局、总工会、住建局部门有关负责同志组成的“10·12”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议，现将有关情况报告如下：

一、事故性质认定

经调查认定，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司北洼子医养结合养老社区建设项目“10·12”事故是一起因机械伤害造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故项目概况

广西建工集团第三建筑工程有限责任公司北洼子医养结合养老社区建设项目，位于赤峰市松山区穆家营子镇北洼子村秋山路以西、春水路以东、金华巷以南、学府东街以北。工程建筑面积71033.73m²，工程总造价27000万元，采用施工总承包模式，建设单位赤峰市普惠医养建设有限公司，施工总承包单位广西建工集团第三建筑工程有限责任公司，监理单位内蒙古天虹建设监理有限责任公司。该项目取得建设用地规划许可证和建筑工程施工许可证。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：赤峰市普惠医养建设有限公司（以下简称“赤峰普惠公司”），注册地址位于内蒙古自治区赤峰市松山区八家组团大明街南、天义路西商务楼01032，法定代表人万思航，注册资本三亿（人民币元），成立于2020年12月17日，经营范围为建设工程施工、房地产开发经营、医疗服务、旅游业务、物业管理、养老服务等。该公司取得了营业执照（统一社会信用代码：91150404MA0QWNWG2U），营业执照在有效期内。

2.施工单位：广西建工集团第三建筑工程有限责任公司（以下简称“广西三建公司”），注册地址位于柳州市北雀路98号，法定代表人郑毅，注册资本壹拾亿圆整，成立于1982年1月21日，经营范围为建设工程施工、文物保护工程施工、舞台工程施工、人防工程防护设备安装、住宅室内装饰装修、建筑物拆除作业、园林绿化工程施工等。该公司取得了营业执照（统一社会信用代码：9145020027298084XF）和建筑工程施工总承包特级资质，营业执照和施工资质均在有效期内。

3.监理单位：内蒙古天虹建设监理有限责任公司（以下简称“内蒙古天虹公司”），注册地址位于松山区八家组团王府花园二期48号楼1-301室，法定代表人胡蒙恩，注册资本叁佰万（人民币元），成立于1997年8月27日，经营范围为建设工程监理、工程造价咨询业务、工程技术服务、工程管理服务等。该公司取得了营业执照（统一社会信用代码：911504042399104448）和房屋建筑工程监理甲级资质，营业执照和监理资质均在有效期内。

    （三）事故发生经过

2024年10月12日7时左右，广西三建公司北洼子医养结合养老社区建设项目部安排施工队长温某带领消防班组王某钧等3名工人到地下室进行消防弱电施工，3人到达地下室升降车存放地，对升降车检查后，由王某钧和刘某杰分别驾驶两台升降车赶往作业地点。途经事发地点时，王永钧独自停下升降车让刘某杰和刘某民先走。7时30分左右，刘某杰2人到达作业地点，开始整理施工电源线和灯带。8时左右，工人刘某民因很长时间未见工友王某钧赶来，便返回寻找。8时05分左右，刘某民抵达事发地点时，发现王某钧被卡在升降车和给水管道之间。刘某民立即将刘某杰喊至事发地点，因地下室无信号，2人立即赶往地上，电话通知带班队长温某。温某赶到现场后，尝试救下王某钧未果。8时9分左右，温某分别拨打了119和120电话，并赶至项目部告知项目经理及安全员，项目部经理刘某峰和安全员廖某乐赶到现场后，开始施救。8时20分左右消防救援大队赶至现场，消防救援人员与施工单位人员合力将王某钧救下。已赶到现场的赤峰市中医蒙医医院120医护人员对王某钧现场急救后，将其拉至赤峰市中医蒙医医院。9时30分左右抢救无效死亡。

   （四）事故上报经过

10月12日8时53分，赤峰市中蒙医院医护人员拨打110电话报警，区公安分局民警现场核实后，将警情推送至区住建局。区住建局于11时40分将事故报告区应急局，区应急局接到事故报告后立即电话报告赤峰市应急局，并于12时30分通过事故应急指挥业务系统上报。

   （五）现场勘验情况

事故现场位于赤峰市北洼子医养结合养老社区建设项目第一标段配套商业S-1#楼地下车库87轴交J轴处，事发时死者王某钧胸部卡在升降车和给水管道之间（见图1），现场无监控视频，无其他人员。该事故中使用的自行走剪叉式高空作业平台，型号是JCPT0807HA／AC，最多可容纳2人使用，平台最大工作荷载是230kg，最大工作高度为7.8m，最大平台高度为5.8m。（图1）事故现场图

   （六）人员伤亡和直接经济损失情况（不包含事故罚款）

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币166万元（￥1,660,000元）。

伤亡人员情况：

  （七）善后工作情况

2024年10月19日，广西三建公司与死者王某钧家属达成和解，双方签订了《工亡赔偿协议》，事故善后赔偿工作已妥善处置。

三、事故原因分析和性质

通过现场勘验、调查询问、查阅资料，经综合分析认定原因如下：

  （一）直接原因

王某钧使用剪叉式升降车作业时操作不当，将自己卡在升降车平台护栏和给水管道之间，导致死亡。

  （二）间接原因

1.广西三建公司对剪叉式升降车操作人员安全教育培训不到位，工人安全意识不足，对升降车作业环境危险性认识不足。

2.广西三建公司对剪叉式升降车作业现场安全检查不到位，升降车作业期间专职安全员未在现场巡查、检查，未及时发现和制止剪叉式升降车作业区内未设警示标志和专门监护人员的违规行为。

3.广西三建公司全面安全管理不到位，安全生产主体责任落实不到位，未建立健全全员安全生产责任制，未监督岗位人员有效落实安全生产操作规程；对项目部安全生产工作缺乏有效检查和指导，剪叉式升降车作为新设备入场使用前和使用后均未组织过检查，安全管理存在漏洞。

四、对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

  （一）对责任人员的处理建议

1.王某钧，消防弱电工，在操作剪叉式升降车作业时操作不当，将自己卡在升降车平台护栏和给水管道之间，导致自身死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.廖某乐，广西三建公司北洼子医养结合养老社区建设项目部安全员，剪叉式升降车作业现场安全检查不到位，升降车作业期间未在现场巡查、检查，未监督岗位人员有效落实安全生产操作规程，未及时发现和制止作业区域内未设警示标志和专门监护人员的违规行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项：“生产经营单位的安全生产管理人员应当履行制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的职责。”的规定，对该起事故负有管理责任。建议广西三建公司暂停其安全员职务。

3.刘某锋，广西三建公司北洼子医养结合养老社区建设项目部负责人，负责项目部全面工作，对从业人员安全生产教育培训不到位，导致工人安全意识和风险认识不足，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项：“生产经营单位的安全生产管理人员应当履行组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况的职责。”的规定。对项目部安全生产工作督促检查不到位，未及时发现升降车作业期间安全员未在现场巡查、检查的问题隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：“生产经营单位的安全生产管理人员应当履行检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议的职责。”的规定，对该起事故负有直接领导责任。建议广西三建公司对其进行严肃处理。

4.石某，广西三建公司内蒙古区域负责人，负责内蒙古区域建设项目全面工作，对赤峰市松山区穆家营子镇北洼子医养结合建设项目安全生产工作督促检查不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：“生产经营单位的安全生产管理人员应当履行检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议的职责。”的规定，对该起事故负有直接领导责任。建议广西三建公司对其进行严肃处理。

5.黎某军，广西三建公司安全总监兼安全部部长，分管总公司、分公司及项目部的安全生产工作，对公司安全工作督促检查不到位，对剪叉式升降车安全管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项：“生产经营单位的安全生产管理人员应当履行检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议的职责。”的规定，对该起事故负有主要领导责任。建议广西三建公司对其进行严肃处理。

6.唐某能，广西三建公司总经理，负责公司全面工作，未建立健全全员安全生产责任制，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设的职责。”的规定。对公司安全生产管理不到位，安全生产操作规程未得到有效落实。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责。”的规定，对该起事故负有主要领导责任。建议由松山区应急管理局依法予以处罚。

  （二）对责任单位的处理建议

广西三建公司全面安全管理不到位，安全生产主体责任未有效落实，未建立健全全员安全生产责任制，未监督岗位人员有效落实安全生产操作规程，对事故发生负有责任。建议由松山区应急管理局依法予以处罚。

五、防范措施及建议

1.广西三建公司要严格落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对施工人员的安全生产教育培训；健全完善全员安全生产责任制，结合工作实际对各项安全操作规程进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，切实提高安全生产水平。

2.赤峰普惠公司按照安全生产相关法律法规要求，督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织施工单位和监理单位开展一次全方位的安全风险隐患排查工作，举一反三，深刻吸取事故教训严防类似事故再次发生。

3.建议区住建局依法对事故责任单位及人员相关资质资格进行处理。同时按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，严格落实行业监管责任，同时进一步加大对辖区工程监督力度，采取有针对性的监督措施，督促建筑行业企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落实企业主体责任。

松山区北洼子医养结合养老社区建设项目“10·12”事故调查组

2024年11月27日